申請書類一覧

｜扶養家族に関する手続き｜保険証に関する手続き｜給付に関する手続き｜
｜立て替え払いをしたとき｜出産したときの手続き｜亡くなったときの手続き｜
｜退職される（された）方の手続き｜

  • プリントアウト後、ご記入・捺印の上ご提出ください。
  • 会社経由にて（任意継続被保険者は、直接健保組合へ）ご提出ください。

扶養家族に関する手続き

被扶養者増加の場合は下記(1)(2)をご提出ください。

被扶養者（異動）届 (1)
被扶養者調書 (2)
被扶養者（諸変更・訂正）届
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保険証に関する手続き

被保険者証滅失・き損再交付申請書
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給付に関する手続き

限度額適用認定証交付申請書
傷病手当金支給申請書　※A4サイズ2枚またはA3サイズで印刷してください。

海外療養費申請の場合は、下記(1)～(3)をご提出ください。

海外療養費支給申請書 (1)
同意書 (2)
診療内容明細書・領収明細書 (3)
特定疾病療養受療証交付申請書
医療費助成制度　受給資格取得届　※障害者・重度心身障害者医療費制度等の公費を受給されている方は提出ください。
医療費助成制度　変更・終了届　※「医療費助成制度受給資格取得届」を提出された方で、障害者・重度心身障害者医療費制度等の公費負担の変更または終了された場合にご提出ください。
健診費用補助金支給申請書［家族用］［任意継続被保険者用］
インフルエンザ予防接種費用補助金申請書　⇒　令和5年度は締め切りました。
風疹抗体検査補助金申請書［本人用］
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立て替え払いをしたとき

療養費支給申請書・治療用装具写真貼付台紙
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
往療状況確認表
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出産したときの手続き

出産手当金支給申請書　※A4サイズ2枚またはA3サイズで印刷してください。
出産育児一時金・付加金支給申請書
出産育児一時金・付加金支給申請書（受取代理申請用）
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亡くなったときの手続き

埋葬料（費）・付加金支給申請書
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退職される（された）方の手続き

任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格喪失申請書
任意継続被保険者（住所・氏名）変更届

下記書式は大気社グループ健康保険組合（info@tksgroup-kenpo.com）までお問い合わせください。

  • 第三者行為による傷病届一式
  • 移送費支給申請書
  • 給付金振込口座届（任意継続被保険者用）

下記は会社経由での申請となります。

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