立て替え払いをしたとき
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立て替え払いをしたとき
申請書類
療養費支給申請書・治療用装具写真貼付台紙
添付書類

①診療報酬明細書
②領収書

※支給までにお時間がかかる場合がございます。予めご了承いただきますようお願いいたします。
提出先

健保組合まで送付ください
備考

複数立て替え払いがあった場合には、同診療月であっても、医療機関（病院・薬局）ごと、また入院と外来ごとに分けてご記入し、ご提出ください。
詳細ページ

 
申請書類
療養費支給申請書・治療用装具写真貼付台紙
添付書類

①医師の証明書
②領収書（義肢装具士の氏名・装具の名称・基本価格等の記載があるもの）

※支給までにお時間がかかる場合がございます。予めご了承いただきますようお願いいたします。
提出先

健保組合まで送付ください
備考

厚生労働省の通達により、平成30年4月1日以降に作成した靴型装具に関しては、当該装具の写真の添付が必要となりました。
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申請書類
療養費支給申請書・治療用装具写真貼付台紙
添付書類

①「医師の証明書（弱視・斜視等の明記がしてあるもの）」
または「治療用眼鏡等の作成指示書（写しでも可）」または「検査結果」
②領収書

※支給までにお時間がかかる場合がございます。予めご了承いただきますようお願いいたします。

 
提出先

健保組合まで送付ください
療養費支給申請書・治療用装具写真貼付台紙
詳細ページ

 
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